Enfermedad Hemorrágica del Recién Nacido (EHRN) y su Profilaxis con Vitamina K

  • enero 8, 2013 a las 20:41
Profilaxis Vitamina
La enfermedad hemorrágica del recién nacido (EHRN) se define como una coagulopatía adquirida secundaria a una deficiencia en los factores de coagulación dependientes de la vitamina K, es decir, los factores II (protombina), VII (procombertina), IX (factor Christmas), y X (factor Stuart-Power). Este trastorno hemorrágico es propio de los pirmeros días de vida del recién nacido.
(M. Moraes, J. Asconeguy, 2011; Tratado de Pediatría M. Cruz, 9ª Ed.)
 
La vitamina K tiene dos formas de presentación, las naturales y las sintéticas:
 
1. Las formas liposolubles o naturales son:
          – Vitamina K2 o menaquinona que es sintetizada por la flora intestinal.
          – Vitamina K1 o filoquinona, presente de forma natural en alimentos.
 
2. Las formas hidrosolubles o sintéticas son:
          – Vitamina K3 o menadiona, forma sintética de la menaquinona. Esta fue la primera forma sintética que se utilizó en los años 50, pero poco tiempo después se relacionó con complicaciones como la hemólisis (rotura de hematíes) e ictericia (coloración amarillenta de piel y mucosas debido a un aumento de la bilirrubina en sangre) en los recién nacidos por su empleo a altas dosis. Esta forma se dejó de administrar drásticamente aunque sigue vigente en algunos países del tercer mundo.
          – Fitomenadiona, la forma sintética de la filoquinona, y actualmente en dos tipos de preparaciones comerciales: una disuelta en cremophor EL, ampliamente utilizado en Europa y Norteamérica y comercializado en ampollas para uso intramuscular. Y otra que se presenta como una mezcla micelar con mayor absorción oral y que se dispone en ampollas que se pueden administrar de forma oral e intramuscular.      
(E. Martín-López, M. Carlos-Gil, 2011)
 
La EHRN está producida porque el intestino del bebé no está colonizado al nacer y por lo tanto no hay producción bacteriana de vitamina K y al agotarse las reservas de esta vitamina obtenidas de la madre a través de la placenta,  pueden aparecer las manifestaciones clínicas producto de esta deficiencia (EHRN). En ocasiones los niveles de vitamina K se mantienen disminuidos hasta los seis meses de edad, pero lo normal es que vuelva a sus niveles normales sobre los tres meses de vida.
(M. Pantoja, 2009)
 
La incidencia de la EHRN es aproximadamente del 0,25% al 1,7%. Tienen más factores de riesgo los recién nacidos alimentados con lactancia materna exclusiva y que no recibieron la profilaxis con vitamina K al nacimiento. Hay una mayor incidencia de esta enfermedad en los países donde la atención a la población es escasa y no se administra este tipo de prevención.
(M. Pantoja, 2009)
 
La EHRN puede estar causada por diversos factores:
 
– Ausencia de reservas tisulares de vitamina K (por tratamiento de la madre durante el embarazo (ver Tabla 1).
– Ausencia de profilaxis con la administración de vitamina K al nacer.
– Lactancia materna exclusiva (por los bajos niveles de vitamina K que tiene la leche materna).
– Inicio tardío de la alimentación.
(Tratado de Pediatría M. Cruz, 9ª Ed.; M. Pantoja, 2009)
 
 
Hay factores tanto maternos como neonatales que predisponen a la EHRN. En la siguiente tabla se detallan estos factores:

Tabla 1

FACTORES MATERNOS

(relacionados con tratamiento materno que interfiere en la biodisponibilidad de la vit. K)

FACTORES NEONATALES

(ocasionalmente cuando toma lactancia materna exclusiva)

Salicilatos

Prematuridad

Warfarina

Alimentación deficiente

Dicumarol

Nutrición parenteral

Hidantoína

Síndromes de mala absorción: fibrosis quística, enfermedad celíaca, diarrea crónica

Carbamazepina

Esterilización intestinal por uso de antibióticos

Primidona

Retardo de colonización bacteriana intestinal

Fenobarbital

Complicaciones obstétricas y perinatales: asfixia y sufrimiento fetal prolongado

 Rifampicina

Enfermedades hepáticas: insuficiencia hepática, atresia biliar, hepatitis, deficiencia de alfa-1-antitripsina

Isoniazida

 

Enfermedad hemorrágica del recién nacido por deficiencia de Vitmaina K

(Pantoja M. 2009)

 

La EHRN tiene varias formas de aparición: la precoz, la clásica y la tardía.
 
1. EHRN precoz: tiene lugar en las primeras 24 horas siguientes al nacimiento. No es susceptible de profilaxis mediante la administración de vitamina K tras el nacimiento. Se da en  niños con madres que durante el embarazao han recibido tratamiento que interfieren con la vitamina K (ver Tabla 1). También puede producirse por complicaciones en el parto. En esta forma de presentación la profilaxis con vitamina K parece insuficiente para prevenirla.
 
2. EHRN clásica: la hemorragia ocurre en las dos primeras semanas de vida y su localización más frecuente es gastrointestinal, cutánea, nasal y secundaria a una circuncisión. Es la forma más común de presentación. Se asocia a la falta de profilaxis con vitamina K, lo cual se presume que es fácilmente prevenible.
 
3. EHRN tardía: se desarrolla entre la segunda semana y los 3-6 primeros meses. Las hemorragias más frecuentes son las de origen intracraneal las cuales se asocian a una mayor mortalidad y discapacidad, y son seguidas de las de origen cutáneo y gastrointestinal. La falta de profilaxis con vit. K al nacer y niños usualmente alimentados con lactancia materna exclusiva, síndromes de mala absorción, uso de antibióticos de amplio espectro, hepatopatías y nutrición parenteral, etc… pueden ser causas de este tipo de EHRN. Es la que peor pronóstico tiene.
 (Tratado de Pediatría M. Cruz, 9ª Ed.; M. Pantoja, 2009;
E. Martín-López, A.M. Carlos-Gil, 2011)
 
Las manifestaciones clínicas de la EHRN son variadas pero entre las más importantes tenemos, melena (sangrado con las heces, color oscura y maloliente), rectorragia (sangrado con las heces pero de color rojo), hematemesis (vómito acompañado de sangre), cefalohematoma (hemorragia o acumulación de sangre por debajo del cuero cabelludo), sangrado del cordón umbilical, equimosis (hematomas), petequias (puntitos rojos que aparecen por lesiones de pequeños vasos sanguíneos), hemorragias viscerales y sangrado posterior a una cirugía, como puede ser una circuncisión. El sangrado más peligroso y que deja secuelas severas e incluso es causa de muerte, es la hemorragia intracraneal que se presenta con mayor frecuencia en la presentación tardía de la enfermedad. Otros síntomas y signos que podemos encontrar, son palidez de piel y mucosas, irritabilidad, intolerancia a la alimentación, succión deficiente, convulsiones y fontanela abombada.
 (Tratado de Pediatría M. Cruz, 9ª Ed.; M. Pantoja, 2009)
 
 
Una vez hablado de lo que es la EHRN y por qué está producida, nos queda hablar de su prevención.
 
“…según la Academia Americana de Pediatría recomienda la administración profiláctica a todos los recién nacidos de una dosis única de vitamina K por vía IM, para prevenir la  enfermedad hemorrágica del recién nacido por deficiencia de vitamina K de presentación clásica y tardía; con el siguiente esquema: administración IM de vitamina K1, en dosis única de 0,5 mg a neonatos con peso igual o inferior a 1500 g y 1 mg a niños con peso superior a 1500 g durante las primeras seis horas de vida y repetir la dosis a los 15-30 días de vida en los niños alimentados con lactancia materna exclusiva…”
(M. Pantoja, 2009)
 
  
Aquí habla de la vía intramuscular, pero también debemos de saber que existe una vía oral a veces, de elección por parte de los padres porque es menos cruenta para sus bebés. Éste mismo artículo nos habla de las dosis y posología recomendada:
 
“…El esquema por vía oral que algunos centros preconizan es el siguiente: 2 mg de vitamina K1 al iniciar la lactancia materna, repetir la dosis a las 2-4 semanas y a las 6-8 semanas de vida y siempre deben cerciorarse de que los padres cumplan con la administración de todas dosis indicadas…”
 
Existe mucha controversia en las dosis y vía de administración de la vitamina K para la prevención de la EHRN. La Academia Americana de Pediatría resalta que faltan más estudios sobre la efectividad de la vitamina K oral, principalmente en los niños alimentados al pecho de manera exclusiva, diciendo así:
 
“…se beben realizar mayores estudios para valorar la eficacia, seguridad y bio-disponibilidad de los preparados orales de vitamina K1 y se debe adecuar la dosis para prevenir la presentación tardía de la enfermedad por deficiencia de vitamina K, particularmente en los niños alimentados con lactancia materna exclusiva…” 
  
Ahora bien, ¿es igual de efectiva para la prevención de la EHRN la presetanción oral y la intramuscular?
 
Como hemos dicho antes, hay mucha controversia sobre este tema y escasos estudios que puedan aclarar este punto. Hasta ahora existe evidencia científica suficiente para saber que: 
“…una dosis única de vitamina K por vía intramuscular, administrada después del nacimiento, es efectiva en la prevención de la EHRN de presentación clásica, especialmente si el niño es alimentado con lactancia materna exclusiva.
La profilaxis con vitamina K intramuscular mejora los índices bioquímicos del estado de coagulación entre el primer y el séptimo día. La vitamina K por vía oral no previene la presentación tardía de la enfermedad…
Hay una baja frecuencia de EHRN por deficiencia de vitamina K en los países donde se ha establecido como medida terapéutica única, la administración de vitamina K intramuscular nada más nacer, en comparación con aquellos lugares donde se utilizan múltiples dosis de vitamina K por vía oral. Esto puede ser debido al incumplimiento de tratamiento oral de vit. K por parte de las madres o la existencia de una deficiente absorción intestinal…”
(M. Pantoja, 2009)
 
En una revisión sistemática de Elservier, se llega a la siguiente conclusión sobre las diferentes vías de administración y su eficacia:
 
…existe evidencia suficiente que apoye la eficacia de una dosis única de vitamina K vía intramuscular para prevenir la forma clásica de la EHRN. Con respecto a la medida de resultados de laboratorio tanto la vía oral como la intramuscular han podido demostrar una mejora de los índices bioquímicos del estado de coagulación durante la primera semana de vida, sin hallarse diferencias significativas entre ambas.
Para la EHRN tardía: no existen estudios que analicen el papel profiláctico de la vitamina K ni por vía oral ni intramuscular. Por otra parte, al comparar una dosis única intramuscular de vitamina K con una dosis única oral se observa que, a las dos semanas de la administración de la dosis, aparece en el grupo de administración oral, un aumento en los niveles plasmáticos de vitamina K1, lo cual no puede correlacionarse con el estado de coagulación del niño por falta de evidencia científica.
Tras confrontar una dosis única de vitamina K vía intramuscular frente a tres dosis de vitamina K administrada por vía oral, los niveles de vitamina K en plasma a las dos semanas y a los dos meses de la administración, son más altos en el grupo tratado con la vitamina K vía oral. Sin embargo, no hay evidencia de que esto se traduzca en diferencias en el estado de coagulación del recién nacido…” 
(M. Moraes, J. Asconeguy, 2011)
 
 
En esta misma revisión, también se atiende a la eficacia de la profilaxis en recién nacidos a término (los nacidos entre la 37-42 semanas de embarazo) o pretérmino (nacidos antes de la semana 37), diciendo así:
 

“…La administración intramuscular de 1 mg de vitamina K al nacer, evita la disminución de los factores dependientes de vitamina K en los recién nacidos a término, pero esta profilaxis no siempre es eficaz en los pretérminos…”

 

En la actualidad no hay una pauta de actuación consensuada en el tipo de vía de administración o en cuanto a la posología (cantidad, número de dosis y frecuencia de las mismas). Es por ello que se reitera la necesidad de realizar más estudios a este respecto.

 (M. Pantoja, 2009; E. Martín-López, M. Carlos-Gil, 2011)
 
 
Aquí tenéis una tabla con las características y efectos de las diferentes vías de administración de la vitamina K:
  

Tabla 2

PARÁMETRO A COMPARAR

VÍA ORAL

VÍA INTRAMUSCULAR

Absorción

Existe el riesgo de no absorción si hay enfermedad hepatobiliar no diagnosticada.

No existe peligro de malabsorción.

Cumplimiento

Precisa colaboración paterna con posible falta de cumplimiento terapéutico.

 No precisa colaboración paterna.

Evidencia

No se han estudiado resultados clínicos con el empleo de esta vía.

Hay evidencia de su eficacia para prevenir EHRN.

Formas que previene

El efecto preventivo sobre la forma tardía es limitado (la más peligrosa).

Es eficaz en la prevención tanto de la forma tardía como de la clásica.

Número de dosis

Precisa al menos tres dosis.

Precisa una única dosis.

Posología

Precisa mayor dosis (2 mg).

Precisa menor dosis (1 mg).

Efectos secundarios

Vómitos, regurgitación o aspiración. Mayor efecto hemolítico

- Toxicidad hemolítica (menadiona).

- Causa mutación de ADN en células mamíferas (menadiona).

- Dolor, infección, lesión nerviosa, hemorrragia en el lugar de punción.

- Se ha descrito riesgo de hemorragia en lactantes no diagnosticados de hemofilia.

- Relacionada con la aparición de leucemia, actualmente sin evidencia que lo demuestre.

Coste

Mayor coste (por las repetidas dosis y mayor posología).

Más económica.

Enfermedad hemorrágica del recién nacido por deficiencia de Vitamina K

(M. Pantoja, 2009)

 

Y para terminar os dejo el protocolo que sigue en la Asociación Española de Pediatría (AEP) para la profilaxis de la EHRN:

 
1. Niños con una edad gestacional (EG) > 32 semanas y > 1.000 g:
 
          – Actualmente existe información de calidad suficiente para mantener la recomendación de administrar vitamina K al nacimiento como profilaxis de la enfermedad hemorrágica neonatal por déficit de vitamina K.
          – Tanto la administración oral como intramuscular o intravenosa ha demostrado que puede prevenir la enfermedad.
               a) Profilaxis intramuscular o intravenosa: 1 mg.
               b)Profilaxis oral: 2 mg al nacer seguido de 1 mg a la semana durante los 3 primeros meses (estas dosis repetidas son imprescindibles en los niños lactados al pecho. En los niños con sucedáneos de leche humana podría ser suficiente con la dosis inicial).
          – Hoy en día en Atención Primaria no hay una infraestructura que garantice la administración de las dosis repetidas de vitamina K, por lo que, hasta que no se modifique esta situación, valorando riesgos y beneficios, se mantiene la recomendación de administrar 1 mg de vitamina K intramuscular o intravenosa al nacer (Grado de Recomendación B).
          – Si los padres no quieren que a su hijo se le administre la vitamina K intramuscular se le dará oral, pero tendrán que firmar un documento en el que se comprometan a proporcionar al niño las dosis repetidas.
 
2. Niños con una EG < 32 semanas o < 1.000 g < 32 semanas y > 1.000 g:
          – 0,5 mg IM (Grado de recomendación II2-B).
 
3. Niños menores de 1.000 g independiente de la EG:
          – 0,3 mg IM (Grado de Recomendación B).
               a) Preparado: Konakion® 2 mg pediátrico. Para uso oral y parenteral. 2 mg en 0,2 ml.
               b) Preparado: Konakion® 10 mg. Para uso oral y parenteral. 10 mg en 1 ml.
Fuentes:

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4 Comments on Enfermedad Hemorrágica del Recién Nacido (EHRN) y su Profilaxis con Vitamina K

  1. Genial, me parece de mucha ayuda cuando los papás no saben qué hacer. Lo he compartido.
    Gracias.

  2. Tu Matrona dice:

    Muchas gracias Amamadoula, siempre se agradece la difusión :)

  3. Este sitio necesita una eternidad en cargar, pero el artículo es bueno.

  4. Tu Matrona dice:

    Muchas gracias Nakesha por tu crítica constructiva. Estamos viendo por qué cuesta cargar la web ya que esto mismo nos lo han notificado más gente.
    Un saludo.

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